Vývoj stomií v posledních desetiletích

Zveřejněno ve Zpravodaji Českého ILCO 1/2017  
Autor: MUDr. Július Örhalmi
Chirurgická klinika Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Nemůžeme si nevšimnout zrychlujícího se technologického vývoje ve všech odvětvích života. Jinak tomu není samozřejmě ani v medicíně. Konkrétně vývoj v koloproktologii zaznamenal v posledních desetiletích neuvěřitelný skok.

V 70. A 80. letech znamenal pro chirurga velký úspěch, pokud se podařilo nějakým způsobem odstranit zhoubný nádor. Zhoubné nádory v oblasti konečníku končily ve většině případů trvalých střevním vývodem – kolostomií.

Po větším rozšíření staplerů – nástrojů, které umožňují kvalitně spojit oba konce tlustého střeva, se již začínaly objevovat i sfinkter zachovávající operace, ale nadále převládaly spíše amputační výkony. Postupně se tak objevovala nová výzva pro chirurgy. Ne jen radikálně odstranit nádor, ale po odstranění nádoru i obnovit kontinuitu trávicího traktu.

V 90. letech a na přelomu tisíciletí doznala většího rozmachu laparoskopické chirurgie tlustého střeva a další zdokonalení staplerů. Opět se posunuly hranice operativy pro nádory konečníku, kdy již nebylo problémem zachránit konečník ani pří výskytu nádorů v dolní třetině konečníku. Větší pozornost se zaměřila na funkční výsledky a snižování pooperačních komplikací ve smyslu dehiscencí anastomóz – částečnému, nebo úplnému nezhojení spojení tlustého střeva a konečníku.

Postupně se tak snižuje počet amputačních výkonů s trvalým střevním vývodem. Kvalitní pracoviště již provádělo více sfinkter zachovávajících operací. Amputační výkony nepřesahovaly polovinu všech operací. Rozvoj posledních let přinesl robotickou chirurgii a transanální výkony, kdy je již možné provést spojení mezi tlustým střevem a konečníkem takřka v oblasti análního otvoru při zachování sfinkterů.

V této oblasti je vyšší výskyt pooperačních komplikací, proto se ve větší míře začaly provádět dočasné střevní vývody – dočasné, nebo protektivní ileostomie, které měly ochránit anastomózu před střevním obsahem a v případě vzniku komplikací předejít těžkému septickému stavu, kdy se střevní obsah mohl dostat do břišní dutiny a vyžádalo si to další operační revizi.

Počet protektivních ileostomií se liší pracoviště od pracoviště. Jsou pracoviště, které ileostomii provádějí u všech operacích konečníku pro nádor a na druhé straně jsou pracoviště, které to neprovádějí nikdy, nebo až v případě komplikací. Většinou se ileostomie provádějí u 20-30% operací pro karcinom konečníku. Protektivní ileostomie tedy nezabrání vzniku dehiscence, ale zabrání těžkému septickému stavu po dehiscenci anastomózy.

Uzavření ileostomie se provádí po zhojení anastomózy, většinou v horizontu několika týdnů, nebo měsíců. Ideální je doba mezi 4.-6.týdnem. V případě, že pacient absolvuje po operaci ještě onkologickou léčbu, většinou chemoterapii, ileostomie se uzavírá až po ukončení onkologické terapie.

Posunutím hranic pro možné spojení tlustého střeva a konečníku se snížil počet trvalých střevních vývodů. Na druhé straně se zvýšily počty funkčních komplikací po těchto výkonech, jako jsou urgence na stolici a inkontinence stolice. Jinými slovy, kvalitně provedená kolostomie se lépe ošetřuje, než nekontrolovaná inkontinence stolice. Asi 10% pacientů po sfinkter zachovávajících operacích nakonec i tak dospěje k trvalému střevnímu vývodu, právě pro funkční poruchy.